Pretraga za: dijagnostika%20raka%20debelog%20crijevaNa godišnjem kongresu Britanskog instituta za radiologiju u Londonu koji se održao ove godine 22-23.10.2014. prezentirali smo naš rad pod nazivom „Use of transabdominal color doppler ultrasound for detection of colon cancer in patients with nonspecific abdominal symptoms: a personal experience and meta-analysis of the literature“ („Primjena transabdominalnog kolor dopler ultrazvuka u otkrivanju raka debelog crijeva u bolesnika s nespecifičnim tegobama: vlastita iskustva i meta analiza iz literature“).
Na kongresu je prezentirano 68 znanstvenih postera. Nakon završenog kongresa naš rad je odabran među nekoliko najboljih radova na kongresu, tako da sam kao poster prezenter održala i audio prezentaciju našeg rada putem Adoba connecta za članove instituta koji je snimljen i objavljen na njihovoj web stranici. Među sudionicima kongresa gotovo svi poster prezenteri bili su iz Velike Britanije, iz svih njihovih vodećih zdravstvenih ustanova, a među najpoznatijima iz Oxforda i Cambridga. Na kongresu su prihvaćeni i prezentirani posteri iz samo 5 drugih zemalja izvan Velike Britanije, među kojima i naš rad, a mi smo bili jedini predstavnici iz Hrvatske.
Tijekom poster prezentacije bilo je puno zainteresiranih kolega za temu našeg rada, zato što dijagnostika raka debelog crijeva kolor dopler ultrazvukom nije rutinski i uobičajeni dijagnostički postupak u otkrivanju raka debelog crijeva. U radu je opisan način dijagnostike kolor dopler ultrazvukom, zatim način odabira pacijenata koji su uključeni u ovu retrospektivnu studiju (bolesnici s nespecifičnim tegobama) i kriteriji kojima su određeni pacijenti isključeni iz studije (bolesnici sa znakovima krvarenja iz debelog crijeva i sa znakovima upalnih procesa u trbušnoj šupljini). Statističkom obradom podataka, kao i meta-analizom koja je uključivala tri neovisne studije (dva druga istraživanja tj. dvije neovisne studije objavljene u svijetu u znanstvenim časopisima i našu studiju), u radu je prikazano da se s velikom sigurnošću može dijagnosticirati rak debelog crijeva. Statističkom obradom utvrđeno je da je osjetljivost ove metode dijagnostike raka debelog crijeva kolor dopler ultrazvukom 94,9%, specifičnost 95,59 %, NPV 98,86 % i PPV 82,35 %. Meta-analiza kojom smo usporedili naše istraživanje s dvije druge studije pokazala je statistički značajnu uspješnost u detekciji raka debelog crijeva transabdominalnim kolor dopler ultrazvukom p<0,001.
Poznato je da je zlatni standard za dijagnostiku bolesti debelog crijeva kolonoskopija, ali našim radom prikazali smo da je kolor dopler ultrazvuk trbušne šupljine (abdomena) zlatni standard u dijagnostici bolesti i stanja u trbušnoj šupljini u bolesnika koji imaju nespecifične tegobe, a koje mogu biti između ostalih bolesti u abdomenu i simptomi raka debelog crijeva. Pod nespecifičnim tegobama podrazumijevamo; bolove i napuhnutost u trbušnoj šupljini, zatim poremećaje stolice, slabokrvnost, osjećaj slabosti i malaksalosti, mučninu, povraćanje, zatim gubitak apetita i gubitak tjelesne težine. Navedeni simptomi mogu biti prisutni kod mnogih bolesti, stoga je vrlo važno najprije učiniti kvalitetan kolor dopler ultrazvuk trbušne šupljine, a zatim dodatnu dijagnostičku obradu, ukoliko je potrebna.
U našem radu detaljno je opisana tehnika pregleda transabdominalnim kolor dopler ultrazukom, kojim je moguće otkriti rak debelog crijeva uz detaljan opis tipičnih karakteristika ultrazvučne slike za rak debelog crijeva. Također smo prikazali koje su prednosti dijagnostike raka debelog crijeva kolor dopler ultrazvukom : jednostavnost primjene ultrazvučnog pregleda za bolesnika, neinvazivnost dijagnostičkog postupka bez rizika za perforaciju crijeva što je moguća komplikacija kolonoskopije, široka primjena i laka dostupnost ove metode u svakodnevnoj praksi, zatim nije potrebna posebna priprema bolesnika za pregled, mogućnost praćenja crijevne peristaltike (rada crijeva) tijekom pregleda, neizlaganje bolesnika rendgenskom zračenju, a jedna od najvažnijih prednosti je mogućnost uočavanja kolor dopler ultrazvukom intramuralnih zloćudnih tumora debelog crijeva tj. tumora koji u početnoj fazi nastanka rastu isključivo šireći se duž stjenke crijeva ne probijajući sluznicu. Intramuralni zloćudni tumori debelog crijeva nisu vidljivi kolonoskopijom. Pojedini intramuralni zloćudni tumori debelog crijeva tek se u kasnijoj fazi rasta šire na sluznicu debelog crijeva prema lumenu crijeva, a neki od njih se šire samo u okolno tkivo i tako su kasno vidljivi ili uopće nisu vidljivi kolonoskopijom. Prikazali smo i nedostatke transabdominalnog kolor dopler ultrazvuka u dijagnostici raka debelog crijeva: otežan je pregled crijeva kod jako gojaznih bolesnika, teža je dostupnost pregleda rektuma (završnog debelog crijeva) osim kod dobro napunjenog mokraćnog mjehura urinom, uspješnost pregleda kolor dopler ultrazvukom jako ovisi o obučenosti i iskustvu liječnika u dijagnostici crijeva ultrazvukom, zatim ovisi o kvaliteti kolor dopler ultrazvučnog uređaja i nije moguće učiniti biopsiju s mjesta tumorske promjene u crijevu uz nemogućnost uočavanja (mogućih predstadija zloćudnih promjena na sluznici) tj. dobroćudnih polipa u crijevu manjih od 8-10 mm.
Za uočavanje raka debelog crijeva potreban je dugogodišnji rad na ultrazvučnoj dijagnostici trbušne šupljine. Ovaj rad rezultat je mog 25 godišnjeg iskustva u ultrazvučnoj dijagnostici u vlastitoj ordinaciji. Kada sam u početku moga stručnog rada počela uočavati žarišne promjene u trbušnoj šupljini koje ne pripadaju standardnim organima koji se pregledavaju u trbušnoj šupljini (jetri, bubrezima. žučnjaku itd.) i koje su nepravilne i prokrvljene, zaključila sam da najvjerojatnije odgovaraju raku debelog crijeva. Takve bolesnike upućivala sam hitno na kolonoskopiju, koja je zatim potvrdila moj ultrazvučni nalaz. Tako sam vremenom stjecala neprocjenjivo iskustvo, stalno učeći i provjeravajući svoj rad, a kada sam dostigla zadovoljavajuće rezultate u dijagnostici raka debelog crijeva, koji su objavljeni u ovoj studiji, odlučila sam to objaviti na ovakav način, kako bih svoje iskustvo podijelila s mojim kolegama u svijetu i kako bih osobno imala znanstvenu potvrdu ultrazvučne dijagnostike raka debelog crijeva koju primjenjujem u svakodnevnoj praksi.
Kao što sam već napomenula u svijetu nije dijagnostika bolesti crijeva kao ni u Hrvatskoj još uvijek prihvaćena kao uobičajena rutinska metoda kojom se opisuju promjene i na tkz. šupljim organima u trbušnoj šupljini (želucu, tankom i debelom crijevu), ali ipak postoji u svijetu u zadnjih 10-etak godina sve veći broj znanstvenih radova objavljenih u svjetskim znanstvenim časopisima u kojima se prezentira tehnika ultrazvučnog pregleda i opisa promjena u želucu i crijevima.
Konačan zaključak našeg rada je da je kolonoskopija do danas nezamjenjiva metoda u dijagnostici bolesti debelog crijeva, ali da je kolor dopler ultrazvuk crijeva također jedna vrlo korisna i lako primjenjiva metoda u dijagnostici raka debelog crijeva, osobito u bolesnika s nespecifičnim tegobama. Stoga svakako treba biti prva metoda izbora u takvih bolesnika, jer kolonoskopijom možemo dijagnosticirati samo bolesti debelog crijeva, a na ovaj način primijenjenim kolor dopler ultrazvukom možemo razlučiti što je točan uzrok tegoba, a on može biti kod takvih tegoba bilo koji organ u trbušnoj šupljini, a ne samo debelo crijevo.
Link na kojem je prezentiran naš rad na kongresu Britanskog instituta za radiologiju možete pogledati ovdje -
http://www.eposters.net/poster/use-of-transabdominal-color-doppler-ultrasound-for-detection-of-colon-cancer-in-patients-with
Kliknite na play da čujete audio prezentaciju
Kao što je spomenuto veliki broj zloćudnih tumora debelog crijeva nastaju iz dobroćudnih polipa nakon nekoliko godina postojanja na sluznici crijeva. Rana dijagnostika bi trebala podrazumijevati otkrivanje i uklanjanje postojećih polipa. To je danas teško provedivo, jer glavna dijagnostička pretraga za crijeva je kolonoskopija, koja je kao pregled neugodna. Endoskopske pretrage (sigmoidoskopija-pregled donjeg dijela debelog crijeva i kolonoskopija-pregled cjelokupnog debelog crijeva), danas su pregledi koji se uglavnom obavljaju kada pacijent ima problem ili simptome koji upućuju na moguću bolest crijeva. Ipak postoje liječničke procedure koje valja poštivati u pravodobnoj dijagnostici polipa, prekanceroznih i početnih zloćudnih tumora debelog crijeva. Navest ću redom dijagnostičke pretrage za pravodobno otkrivanje raka debelog crijeva.
1) Test na okultno krvarenje (hemokult test)
Ovaj test odnosi se na otkrivanje mikro tragova krvi u stolici koja nije vidljiva prostim okom u stolici. On se koristi za probir oboljelih, ali ima svoja ograničenja koja valja znati. Osjetljivost testa je oko 50 % za karcinom, a specifičnost 25-40 %. Test može zbog navedenih ograničenja biti lažno pozitivan; kod ljudi koji su uzimali crvenog mesa, željeza, acetilsalicilne kiseline ili zbog krvarenja iz divertikula, hemeroida ili gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta. Test može biti i lažno negativan kod intermitentnog ( povremenog ) krvarenja . To se može dogoditi kada postoji rak ali ne krvari u dane kada dajemo uzorak stolice i tako ga ne možemo otkriti ili kod uzimanja C vitamina.
Međutim bez obzira na manjkavosti ovog testa s obzirom na mogućnost široke primjene, koristi se u cijelom svijetu za probir oboljelih, jer svi koji imaju jednu od tri uzorka stolice pozitivnu na prisutnost krvi u stolici, upućuju se na kolonoskopiju. Ovaj test se preporučuje svima straijima od 50 godina, a oni koji imaju u obitelji rak debelog crijeva trebali bi se upućivati na ovaj test već nakon 40 godina života. Liječnik koji svog pacijenta s jednim od navedenih razloga šalje na ovaj test, mora znati njegove manjkavosti, tako da ukoliko dobije rezultate koje ne očekuje, treba u skladu s pacijentovim simptomima ili nekim drugim signalima učiniti dodatne dijagnostičke pretrage i praćenje .
2 ) Digitorektalni pregled
Pregled rukavicom anusa i završnog dijela debelog crijeva.Iako je najčešće sijelo raka debelog crijeva u lijevoj strani crijeva, ovaj pregled može biti dio kliničkog pregleda u ordinaciji ali svakako bez daljnjih pretraga kao što je i hemokult test i brojni drugi nije dovoljan.
3) Fleksibilna sigmoidoskopija
Kod ovog testa liječnik koristi fleksibilni optički uređaj koji se sastoji od savitljivog gumenog dijela s optičkim lećama koje povećavaju sliku sluznice koja se njime promatra nekoliko puta povećana , a slika za vrijeme pregleda danas se prati na ekranu. Ovaj pregled je za mnoge neugodan, ali njime se može pregledati područje zadnjih 50-70 cm debelog crijeva gdje su i najčešće smještene zloćudne promjene debelog crijeva.Ukoliko se kod ovog pregleda uoči polip, on se u toku pregleda odstranjuje, a liječnik pacijentu savjetuje kolonoskopiju (pregled cijelog debelog crijeva) do spajanja tankog u debelo crijevo na desnoj strani trbuha.
4) Kolonoskopija
To je pregled debelog crijeva sličnim instrumentom kao i sigmoidoskop, kako je prethodno objašnjeno, samo njime se gleda debelo crijevo cijelom dužinom, od završnog debelog crijeva na anusu do na desnoj strani spajanja tankog u debelo crijevo, tj. oko 1,5 m crijeva. Pregled je za većinu pacijenata neugodan, međutim dobro uvježban liječnik, može ovu pretragu spretno i ugodnije obaviti za svog pacijenta i time mu olakšati ovaj neugodan pregled. Prije same pretrage neki liječnici daju svojim pacijentima sedative koji relaksiraju muskulaturu i olakšavaju pregled. Pretragu je moguće obaviti i u anesteziji. Ukoliko se pronađe polip odstranjuje se u toku pregleda, ukoliko nije na širokoj bazi na sluznici crijeva, i šalje se dalje na patohistološku obradu patologu.
Kod sigmoidoskopije i kolonoskopije liječnici imaju najbolji uvid u postojanje i najmanjih promjena u debelom crijevu, međutim navedene dvije pretrage najčešće se ne rade kao preventivni pregledi, već kao dijagnostički postupci kada već postoji simptom koji upućuje na bolest crijeva. Najčešće ove pretrage zbog nelagodnosti pri izvođenju pretrage, rade se kad postoje jasne indikacije. Osim toga kod ovakvih pretraga postoji potencijalna opasnost od krvarenja ili perforacije crijeva u toku pretrage, što se ipak vrlo rijetko događa, ali je moguće..
5) Irigografija
Radiološka pretraga debelog crijeva uz pomoć kontrastnog sredstva - barijeve kaše, koju pacijent popije prije pretrage kako bi se mogla vidjeti unutrašnjost debelog crijeva. Ova pretraga radi se ukoliko kod pacijenta zbog različitih razloga nije moguće učiniti kolonoskopiju ili u kombinaciji sa sigmoidoskopijom, jer irigografijom je teže od ostalih dijelova crijeva prikazati završni dio (sigmu i rektum ) koji se dobro vide sigmoidoskopom. Ova pretraga ima svoje mjesto u dijagnostici polipa i raka debelog crijeva kad ne možemo učiniti endoskopske pretrage, ali ima i svojih nedostataka. Jedan od njih je što ne vidimo tako dobro unutrašnjost crijeva kao na kolonoskopiji ili sigmoidoskopiji, tako da nam mogu promaknuti manji polipi i manji karcinomi debelog crijeva. Osim toga kad crijeva nisu dovoljno očišćena prije pretrage, često nam smeta sadržaj i zrak u crijevima (fekalne mase u lijevoj ili polutekući sadržaj u desnoj strani uzlaznog debelog crijeva).
6) Ultrazvučna dijagnostika raka debelog crijeva kolor doplerom
Ova metoda u dijagnostici raka debelog crijeva ili uopće kod dijagnosticiranja bilo kakvih bolesti crijeva ne koristi se u svakodnevnoj praksi, ali može se zaključiti da je u poslijednjih nekoliko godina od kada se razvila kolor dopler dijagnostika najsuvremenijim ultrazvučnim aparatima, pokazala kako je moguće i ultrazvučno otkriti rak debelog crijeva, čak i kod slučajnog pregleda trbušne šupljine. Zasigurno će u budućnosti imati svoje mjesto u dijagnostici ovih bolesti. U svijetu od 2000 godine, osobito u Americi u časopisu “Cancer research”, postoji objavljeno nekoliko originalnih znanstvenih radova na temu dijagnostike bolesti crijeva i želudca koje su otkrivene kolor dopler ultrazvukom. U Američkom društvu za istraživanje raka (American Association for Cancer research) objavljen je rad pod nazivom ” Color doppler vascularity index can predict distant metastasis and survival in colon cancer patients”. Onaj tko želi pročitati ovaj rad naći će ga na Internetu pod Cancer research ili u tisku Cancer Research 60, 2892-1897, June 1, 2000.
Ovdje ću prikazati ultrazvučne slike kolor doplerom jedne moje pacijentice koja mi se javila u ordinaciju s pečenjem u gornjem dijelu trbuha “u žličici”, bez smetnji sa stolicom. Ona je imala potpuno urednu stolicu bez primjesa krvi, sluzi i stolicu uredne boje. Od nadležne liječnice bila je upućena na gastroskopiju, jer radna dijagnoza njene liječnice bila je gastritis. Međutim pacijentica se javila u moju ordinaciju. Imala nalaze krvi i urina. Svi nalazi: sedimentacija, krvna slika i biokemijski nalazi krvi kao i urin bili su uredni. Nakon anamneze i općeg pregleda učinila sam ultrazvučni pregled trbušne šupljine. Kod pacijentice je kliničkim pregledom bilo jasno kako se radi o gastritisu, ali na ultrazvučnom pregledu uočena je jedna tvorba u projekciji debelog crijeva (sigme, na lijevoj strani), koja je bila jako prokrvljena . S obzirom da sam u praksi već puno puta vidjela takvu promjenu i dijagnosticirala tumor debelog crijeva koji je kasnije dokazan i operiran, zaključila sam kako se najvjerojatnije radi o tumoru debelog crijeva i gastritisu. Na ultrazvučniom pregledu je osim toga u trbušnoj šupljini utvrđena malena količina slobodne tekućine (ascites) uz jetru tako da je bolesnica upućena na kolonoskopiju i gastroskopiju prije upućivanja na bolnički odjel.
Na kolonoskopiji je potvrđeno pregledom kolonoskopijom i biopsijom kako se radi o raku debelog crijeva i bolesnica je u roku 10 dana operirana, a gastroskopskim pregledom utvrđen je gastritis (upala sluznice želudca). Dakle simptomi bolesti koji su je doveli na pregled bili su bezazleni s obzirom na nijemu bolest bez simptoma - rak debelog crijeva koji je slučajno otkriven. Da je bolesnica otišla na gastroskopiju otkrio bi se gastritis i time bi se protumačile tadašnje njene tegobe. Ona u tom trenutku ne bi imala indikaciju za kolonoskopiju, tek za koji mjesec, možda 6-12 mjeseci pojavili bi se simptomi raka debelog crijeva kada bi bolest uznapredovala. Na operaciji je pronađen rak veličine 1 cm koji je kasnije utvrđeno patohistološkim pregledom preparata Dukes A ili I stadij raka debelog crijeva koji nije probio vanjsku stijenku crijeva.
Ultrazvučna dijagnostika, kao i svaka dijagnostička pretraga ovdje spomenuta ima svojih prednosti, ali i nedostataka u dijagnostici bolesti crijeva. Ultrazvučna dijagnostika sasvim sigurno ne može se koristiti za dijagnostiku dobroćudnih polipa ili prekanceroznih promjena koji su manji od 1 cm. Međutim ova dijagnostička pretraga sasvim sigurno je jako dobra metoda kod razlučivanja uzroka bolova i različitih tegoba u trbušnoj šupljini. Izuzetno sam protiv toga da pacijent s bolovima u trbušnoj šupljini, pa čak i ako ima bolove koji upućuju na gastritis ili bolesti crijeva najprije ode na pregled gastroskopiju ili kolonoskopiju, osim ukoliko nema jasne znakove krvarenja iz želudca ili crijeva. Mišljenja sam da je svakako najbolje kod takvih pacijenata najprije potrebno učiniti ultrazvučni pregled trbušne šupljine, a zatim prema potrebi jednu od endoskopskih pretraga ukoliko je to potrebno. Upućivanjem ciljano samo na gastroskopiju ili kolonoskopiju i otkrivanjem neke manje promjene (gastritisa ili divertikula u crijevima ), dolazi se do jedne dijagnoze kojom se tumače pacijentove tegobe i pacijenta se obično ne šalje na ultrazvuk, a on uz takve tegobe može imati i neku drugu ozbiljniju bolest koja se može vidjeti samo ultrazvukom.
